La dieta occidental contiene de media entre 5-15 gramos de gluten/día. En el caso de los individuos celíacos, ingestas tan bajas como 50 mg/día pueden llegar a producir daños. De hecho, la exposición incontrolada al gluten en estos sujetos puede acarrear problemas de salud de larga duración como anemia, malnutrición e incluso linfoma. Y no hablamos de una exposición irresponsable o deliberada. No. Hablamos de una exposición involuntaria en aquellos sujetos que ya se hallan sometidos a una dieta libre de gluten; es decir, lo que sería una exposición accidental.
Hace apenas dos meses vimos publicado en el prestigioso AJCN un trabajo en el que los autores estudiaron precisamente esta ingesta inadvertida en individuos celiacos. Para ello, recurrieron a dos ensayos previos en los que cuantificaron las cantidades de gluten ingeridas mediante heces y orina, así como a otro trabajo experimental sobre el estudio de la latiglutenasa en pacientes celiacos, en cuyo caso la cantidad de gluten eliminada fue estimada mediante la relación entre la altura de las vellosidades y la profundidad de las criptas (Vh:Cd).
Según el análisis de las heces, los individuos sanos no celiacos manifestaron un consumo medio de 7.8 gr, una ingesta acorde con los 5-15 gr/d reportados previamente en una dieta típica occidental. En el caso de los individuos celiacos sujetos a una dieta libre de gluten, vemos que los mayores de 13 años mostraron un consumo medio de 244 mg; los niños entre 4-12 años, 387 mg de media; y los niños de entre 0 y 3 años, 155 mg.
Por su parte, de acuerdo a las estimaciones en base a los análisis de orina, los adultos no celiacos arrojaron un consumo medio de gluten del orden de 5.7 gr, mientras que los niños mostraron una media de 4.4 gr. En el caso de los individuos celiacos adultos, la ingesta media fue de 363 mg, mientras que en los niños lo fue de 316 mg. En este caso, el 30% de los adultos y el 32% de los niños habrían consumido >300 mg de gluten/d
Finalmente, de acuerdo a los cálculos basados en el ensayo clínico con el fármaco experimental latiglutenasa (ensayo de vida real o RWD), se evidenció que el daño sobre la mucosa ocurre más rápidamente que su recuperación, estimando en este caso una ingesta media de 228 mg/d. Conviene subrayar que en este ensayo, el grupo placebo también mostró mejoras histológicas (posible efecto Hawthorne), lo que hace sospechar que estuvieron consumiendo previamente al ensayo cantidades significativas de gluten de un modo inadvertido.
Así pues, vemos que el consumo accidental o incontrolado de gluten parece ser mayor del que solemos considerar. Dicha práctica puede llegar a tener consecuencias clínicas en la evolución del paciente e incluso el mantenimiento en el tiempo de los ciclos de mejora y retroceso. De hecho, según el trabajo analizado, entre un 3-19% de los pacientes consumirían más de 600 mg/d, unos niveles capaces de desencadenar respuestas sintomáticas severas capaces de producir daños histológicos.
No en vano, conviene tener en consideración pues que ingestas entre 20-50 mg/d podrían desencadenar por sí mismas estos desenlaces descritos líneas arribas. Es por ello que la FDA determina que los alimentos etiquetados como libres de gluten deben contener menos de 20 partes por millón (ppm) del mismo. En nuestro país, la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE) elabora anualmente la lista de alimentos aptos para celiacos. Hemos de tener en consideración, por un lado, los productos genéricos y, por el otro, los específicos. Los productos genéricos son aquellos que por su naturaleza no tienen gluten, de modo que serán aptos a menos que el etiquetado o fabricante especifique lo contrario. Un ejemplo podemos encontrarlo en ciertas especias como la pimienta, producto genérico que en ocasiones indica que puede contener trazas. En cuanto a los específicos, para que estos aparezcan en el listado de FACE, deben hacerlo a través de la marca de garantía “controlado por FACE” (más de 3500 productos), lo cual asegura que tiene <10 ppm. Igualmente, podrán aparecer por medio de la certificación ELS (Sistema de Licencia Europea) de la espiga barrada, el símbolo internacional Sin Gluten regulado por AOECS (Sociedad de Asociaciones Celiacas de Europa), lo que garantizará <20 ppm. Huelga señalar que FACE recoge en su listado un compendio de empresas que remiten a la lectura del etiquetado; es decir, empresas que no aportan información a FACE del contenido en gluten de sus productos. No obstante, hay que tener en consideración que si son etiquetados como “sin gluten”, deberán cumplir el reglamento 828/2014 que obliga a que dichos productos contengan <20 ppm.
Con estos mimbres, se antoja complejo eludir estas ingestas accidentales e involuntarias en aquellos individuos sometidos a una forzosa y necesaria dieta libre de gluten. Recordemos que a la fecha, este es el único tratamiento disponible para dicha patología. Por tanto, su mayor o menor adherencia y, sobre todo, la precisión con la que se lleve a cabo a fin de evitar cualquier exposición involuntaria, será lo que determine una evolución favorable o, por el contrario, la aparición de las temidas recidivas. Así pues, somos conscientes de que la ingesta accidental no es nada baladí a la luz del trabajo aquí analizado, motivo suficiente para evitar por completo el consumo de aquellos fabricantes que remiten al etiquetado, y apostar más por los genéricos y aquellos otros en los que figure la espiga barrada, entre otros.
REFERENCIA:
-JA Syage et al. Determination of gluten consumption in celiac disease patients on a gluten-free diet. Am J Clin Nutr 2018;107:201–207
-JA Syage et al. Determination of gluten consumption in celiac disease patients on a gluten-free diet. Am J Clin Nutr 2018;107:201–207